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Traitements Insuffisance Cardiaque

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kittykenza's version from 2017-06-01 11:50

Aspects Thérapeutiques

 

Question Answer
Quels sont les deux buts du traitement de l'insuffisance cardiaque systolique ?Améliorer l'état clinique du patient, Améliorer le pronostic du patient.
Quels sont les trois aspects du traitement ? Etiologique, Pharmacologique, Non pharmacologique
Quels sont les 4 points centraux du traitement étiologique ?Hypertension, Revascularisation, Chirurgie valvulaire, Péricardectomie
Quels sont les 4 points centraux du traitement pharmacologique "prêt-à-porter" ?IECs, beta- bloquants, diurétiques, spironolactone
Quels sont les 4 points centraux du traitement pharmacologique "sur mesure" ?Dérivés nitrés, Sartans, Amylodipine (HTA) , Digitale (si fibrillation auriculaire)
Quels sont les 5 points centraux du traitement non pharmacologique ?Anti-arythmiques, resynchronisation, réparation mitrale, assistances ventriculaires, transplantation.
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IECs (Inhibiteurs de l'enzyme de conversion)

 

Question Answer
A qui faut-il prescrire un IEC ?A tout patient avec dysfonction systolique du VG.
Posologie de l'IEC dans l'insuffisance cardiaque et la dysfonction systolique du VGFaible première dose pour prévenir l'hypotension (effet 2aire), le soir avant de dormir. Puis on augmente et la dose d'entretien sera la dose maximale tolérée.
Contre-indication à l'administration d'IECspatients avec sténose bilatérale des artères rénales.
IECs ?Captopril , Enalapril, Lisinopril, Fosinopril, Quinapril
Effets indésirables des IECs ?Toux, Dysfonction rénale, Hypotension, Hyperkaliémie
La toux est un effet indésirable fréquent des IECs, vrai ou faux ?Faux ! La toux a souvent une autre origine (tabagisme, œdème pulmonaire), rarement due aux IECs (3 - 5 %). Alors on arrête le traitement, on observe et si changement, on réintroduit l'IEC.
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Beta- Bloquants

 

Question Answer
Quel est l'effet essentiel des beta-bloquants ?Effet bénéfique sur la mortalité.
Patient en classe NYHA III, quel beta-bloquant lui prescrire ? Carvédilol
Patient en classe NYHA II, quel beta-bloquant lui prescrire ? Carvédilol
Patient avec fraction d'éjection <25%, quel beta-bloquant lui prescrire ?Carvédilol, bisoprolol ou métoprolol
Patient avec fraction d'éjection <35, quel beta-bloquant lui prescrire ?Bisoprolol
A qui prescrire un beta-bloquant ?Tout patient présentant dysfonction systolique (comme pour les IECs)
Quand commencer le traitement des beta-bloquants ?Quand les IECs auront été tirés jusqu'à la dose maximale tolérée.
Posologie des Beta-bloquantsD'abord faible dose, et on double toutes les 2 à 4 semaines pour finir par atteindre les doses utilisées dans les essais cliniques.
Particularité des beta-bloquantsAu début du traitement, on assiste à une détérioration de la fonction ventriculaire et une certain degré d'aggravation des manifestations d'insuffisance cardiaque.
3 principaux beta-bloquantsMétoprolol, bisoprolol, carvédilol
Précautions à prendre lors de l'induction d'un traitement Beta bloquantPosologie ! + Contrôle régulièrement le poids, les symptômes, la FC et la PA + Education du patient ! ( effets secondaires, objectifs...)
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Antagonistes de l'Aldostérone

 

Question Answer
A qui faut-il prescrire les antagonistes de l'aldostérone ? Patients NYHA II ou NYHA III, ayant besoin de diurétiques pour contrôler leurs symptômes et signes de congestion.
Posologie dans l'insuffisance cardiaque (Aldo)Ne pas prescrire à doses diurétiques ! On privilégie les doses faibles (12,5 à 25 mg/jour)
Risque de l'administration d'antagonistes de l'aldostéronerisque hyperkaliémie; surtout si fonction rénale altérée.
3 principaux antagonistes de l'aldostéroneSpironolactone , Canrénone, Epléronone
Elimination des antagonistes de l'aldostéronerénale
Demi-vie de la spironolactone8,5 h.
Est-il recommandé de prescrire un IEC en plus d'un beta bloquant, à tout patient avec FE <40 % ?Oui (I/A)
Est-il recommandé de prescrire un antagoniste de l'aldostérone aux patients avec FE <35% , en classe fonctionnelle II-IVOui (I/A)
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Les Diurétiques

 

Question Answer
Les Diurétiques diminuent la volémie et la précharge ?Oui, ils améliorent les symptômes congestifs ainsi.
Les diurétiques améliorent le débit cardiaque ?Non, pas d'effet sur le débit cardiaque.
Effet des diurétiques sur le système artériel ?Améliorent la distensibilité artérielle.
Effet sur les systèmes neurohormonaux ? (diur)Activent le système orthosympathique et le RAAS
3 grandes classes de diurétiquesThiazides ; Diurétiques d'épargne potassique ; Diurétiques de l'anse
Quels sont les diurétiques les plus puissants ?Diurétiques de l'anse
Diurétiques de l'anse inhibent quoi/ où ?Symport Cl-, Na+, K+; au niveau de la branche ascendante de l'anse de Henlé
Diurétiques d'épargne potassique inhibent quoi / où ? Réabsorption de Na+ au niveau du tube contourné distal
Thiazides inhibent quoi/ où ?symport Cl-/Na + au niveau du tube contourné distal
Quels diurétiques permettent d'éliminer 5-10% du Na+ filtré ?Thiazides
Quels diurétiques augmentent élimination du K+ ?Diurétiques de l'anse + thiazides
Quels diurétiques augmentent l'élimination de HCO3- et comment ?Thiazides, en inhibant anhydrase carbonique
Quels diurétiques augmentent excrétion d'acide urique ?Thiazides
Quels diurétiques augmentent excrétion de Mg++ ? Thiazides et diurétiques de l'anse
Quels diurétiques augmentent excrétion de Ca ++ ?Thiazides et diurétiques de l'anse
Quels diurétiques permettent d'éliminer 15 à 20 % du Na+ filtré ?Diurétiques de l'anse
Quels diurétiques permettent de réduire les résistances des artérioles afférentes ?Diurétiques de l'anse
Conséquences de la diminution des résistances des artérioles afférentes ?Augmentation du flux cortical et de la filtration glomérulaire + libération de prostaglandines rénales
Quels diurétiques permettent d'éliminer <5% du Na+ filtré ?Diurétique d'épargne potassique
Mécanisme d'action du diurétique d'épargne potassiqueréduit échange Na+/K+ et Na+/H+ en inhibant canaux sodiques contrôlés par aldostérone.
A qui faut-il prescrire un diurétique ?Patients avec signes de congestion (donc à partie de NYHA II)
Posologie des diurétiques ? Intermittente, pour traiter la congestion (sauf aux stades avancés d'IC)
Risque des diurétiquesHypokaliémie, insuffisance rénale et hyperuricémie. Risque accru de diabète.
Diurétique de l'anse en BelgiqueFurosémide (Lasix)
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Antagonistes des récepteurs AT1 (Sartan)

 

Question Answer
Effet de l'activation du récepteur AT2Vasodilatateur et antiprolifératif
A qui prescrire Sartans ?Patients intolérants aux IECs
Posologie des sartansFaible dose, puis on augmente jusqu'à la dose utilisée lors des essais cliniques. La dose d'entretien est la dose maximale tolérée.
Pourquoi ne faut-il pas associer sartans, IECs et antagonistes de l'aldostérone ?Risque accru d'insuffisance rénale et d'hyperkaliémie.
Qu'est-ce que le concept de non infériorité dans une étude ?Le risque que le médicaments soit moins efficace que l'autre médicament est faible.
Qu'est-ce que le phénomène d'échappement du sartan ?On montre que chez les patients hypertendus on a un risque accru de mortalité (il faut contrôler le potassium)
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Digitale

 

Question Answer
Quel est le mécanisme d'action de la digitale ?Inhibition de la pompe Na+/K+ ATPase, empêche le maintien du potentiel de membrane négatif, donc le RE va relâcher du Ca++ pendant la diastole ce qui va provoquer une arythmie. Arythmie et surcharge donne mort prématurée
Quel est le dérivé de la digitale utilisé dans le traitement de l'insuffisance cardiaque ?La digoxine
Demi-vie de la digoxineLongue (36 h)
Elimination de la digoxineRénale
Taux thérapeutiques de la digoxine0,5 à 2 ng/mL
Taux toxiques de la digoxine3ng/mL
Liaison aux protéines de la digoxine25%
Absorption orale de la digoxine 60-75%
Risque principal de la digoxineArythmie
Effet sur la mortalité de la digoxineAucun car effet négatif compensé par effet bénéfique sur IC (augmente la fraction d'éjection, le débit cardiaque, la tolérance à l'effort...)
A qui faut-il prescrire un digitalique ?Chez les patients en insuffisance cardiaque compliquée de fibrillation auriculaire et chez les patients en rythme sinusal mais qui restent très symptomatiques malgré un traitement maximal. Améliore le confort, pas le pronostic.
Effet neurologique de la digoxine en cas d'intoxicationChromatopsie.
Effets de la digoxineinotrope positif + favorise le tonus parasympathique.
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Autres Méthodes de Traitement

 

Question Answer
Quel est le but de la resynchronisation cardiaque ?Décharger en même temps le septum et la paroi. On rend les battements synchrones, permet d'augmenter la TA car on met plus de volume dans l'aorte. Fonction ventriculaire s'améliore de façon spectaculaire.
A qui faire une resynchronisation cardiaque ? Patients en classe NYHA III, NYHA IV. Elle n'est efficace qu'en présence d'un élargissement du QRS > 150 msec et un aspect de bloc de branche gauche complet.
Chez qui privilégier l'implantation d'un défibrillateur implantable ?Patients à haut risque rythmique.
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Conduite à tenir face à l'hypotension et insuffisance rénale

 

Question Answer
Patient en hypotension, pas de symptômes...que faire ?Ne rien faire. Ne pas réduire les IECs et les beta bloquants
Patient avec malaises positionnels, majoration de la fatigue et tension artérielle <80mmHg, que faire ?On élimine les médicaments inutiles par exemple les dérivés nitrés, les diurétiques de l'anse.
Insuffisance rénale , taux de créatinine> 3 mg/dL
Insuffisance rénale, cause réversible (hypovolémie, médications néphrotoxiques, bas débit cardiaque, rétention urinaire) ?Corriger la cause et maintenir le traitement. Recontrôler régulièrement la fonction rénale
Insuffisance rénale, sans cause réversibleon réduit la dose d'IEC de 50%. Recontrôler régulièrement la fonction rénale.
IECs et beta-bloquants, à partir de quel stade ?IC légère/asymptômatique
Spironolactone, à partir de quel stade ?IC légère
Diurétiques, à partir de quel stade ?IC légère
Régime désodé, à partir de quel stade ?IC légère
Resynchronisation, à partir de quel stade ?IC sévère
Digitale, à partir de quel stade ?IC sévère
Anticoagulants à partir de quel stade ?IC sévère
Inotropes i.v à partir de quel stade ?IC réfractaire
Assistances VG à partir de quel stade ?IC réfractaire
Transplantation à partir de quel stade ?IC réfractaire
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Traitement de fond de l'Insuffisance Cardiaque Avec fonction systolique préservée !

 

Question Answer
Objectifs du traitement (5)Réduire la congestion, Maintenir un rythme sinusal, Eviter la tachycardie, Prévenir l'ischémie myocardique, Traiter l'hypertension
Comment réduire la congestion ?Régime désodé, diurétiques, IECs
Comment maintenir un rythme sinusal ?Cardioversion des Fibrillations auriculaires
Comment éviter la tachycardie ?Stimulation a-v séquentielle, Beta-bloquants, antagonistes du calcium "ralentisseurs"
Comment prévenir l'ischémie myocardique ?Revascularisation, beta-bloquants
Comment traiter l'hypertension ?Toutes les classes d'anti-hypertenseurs.
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Traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë

 

Question Answer
Qu'est-ce que l'IC aiguë ?C'est une forme d'insuffisance cardiaque dont les symptômes et signes cliniques s'installent rapidement, souvent précipité par arythmie (par exemple).
Etiologies principales de l'insuffisance cardiaque aiguë ?Infarctus du myocarde, IM aiguë; Insuffisance Aortique aigue, Tachyarythmies, tamponnade cardiaque...
Diagnostic différentiel des oedèmes pulmonaires ?Œdème pulmonaire cardiogénique, ARDS, OAP d'altitude, OAP neurologique.
De quoi dépend le pronostic de l'insuffisance cardiaque aiguë ?Niveau de pression artérielle, sévérité de la congestion pulmonaire, sévérité de l'hypoperfusion périphérique.
Les deux formes cliniques d'IC aiguë ?Insuffisance vasculaire (+hypertension, réponse rapide au traitement mais aggravation rapide aussi) et Insuffisance cardiaque (+hypotension, aggravation progressive, réponse moins rapide au traitement)
Traitement de l'IC aiguë ?CPAP, Diurétiques et dérivés nitrés (attention à hypotension), vasodilatateurs (si HTA conservée), vasopresseurs (noradrénaline) et inotropes positifs (dobutamine) si hypotension; contre-pulsion aortique
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