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Master 1 - Digestif (1)

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edekkers's version from 2018-01-05 12:49

Sémiologie

Question Answer
Vergetures< Rupture des fibres élastiques: Obésité, Grossesse, Ascite, Cortisone.
Signe de Grey-TurnerEcchymoses sur les flancs, signe de gravité d’une pancréatite nécrotico-hémorragique.
Signe de CullenOmbilic bleuté: Hémorragie intra-péritonéale
AnasarqueŒdème diffus dans le tissu sous-cutané (taux d’albumine très faible), godet et peau d’orange (l’œdème dilate les pores de la peau).
AgitationPenser à la Colique Néphrétique (pas de posit° antalgique)
Immobilité, prostrationPenser à la péritonite (toute secousse est source de douleur)
Angiomes stellairesGrossesse, Cirrhose
PétéchiesThrombopénie ( < Cirrhose)
Télangiectasiesmaladie d’Osler-Rendu
Flapping tremor (=astérixis)Encéphalopathie hépatique, signe d’hyperammoniémie.
Aug° du volume des ParotidesAlcoolisme chronique, Sjögren, Oreillons, Lymphome, Sarcoïdose.
Absence de péristaltisme (>30s)Iléus paralytique (hypoK+ sévère) ou réflexe (pancréatite, pyélonéphrite aigue),
Occlusion organique (volvulus, invagination, tumeur occlusive).
Clapotis gastriqueDilatation gastrique: sténose du pylore, anesthésie
Signe de MurphyVive douleur au contact de la vésicule biliaire, le patient cesse d’inspirer => Cholécystite.
Signe de Courvoisier-TerrierVésicule biliaire distendue et palpable, < obstacle à l’écoulement de la bile
2 cas possibles:
- Sans ictère: obstruction du canal cystique;
- Avec ictère: Obstruction basse (tumeur du pancréas, calcul biliaire)
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DEWIT 1

Œsophage

Question Answer
Examens DysphagieEndoscopie (N°1), et si négatif, manométrie.
RégurgitationsRejet du contenu œsophagien sans effort de vomissement
OdynophagieDéglutition douloureuse
Prévalence pyrosis~20 à 40 % (28 % en Belgique)
Position GastroscopieDécubitus Latéral G
Grade ALésions muqueuses < 5 mm.
Grade BLésions muqueuses > 5 mm, mais isolées.
Grade CLésions muqueuses continues entre ≥ 2 plis muqueux.
Grade DLésions muqueuses continues ≥ 75 % de la circonférence de l’œsophage.
Sténose peptiquePerte de calibre de l’œsophage, donne une zone en entonnoir; Ttmt: bougie de Savary
EndoscopieSi symptômes alarmants (dysphagie, odynophagie, anorexie, amaigrissement) + Exclusion Œsophage de Barrett.
Diagnostic HernieRX
Œsophage de Barrett TraitementMusectomie
Œsophagite à éosinophilesTouche surtout les Hommes Jeunes. Diagnostic par biopsie (Eosinos >20/Champ) ou endoscopie. Ttmt: Corticoïdes, Anti-allergiques, et event. Dilatation
Œsophagites médicamenteusesUlcération de la zone de contact.
Syndrome de Mallory-WeissHémorragie digestive haute
CancersCarcinome Épidermoïde (surtout 2/3 sup), Adénocarcinome (1/3 inf <Œsophage de Barret)
Cancer épidermoïde++Homme;
Adénocarcinome<œsophage de Barrett. La chirurgie est le ttmt de choix.
Chirurgie Cancerœsophagectomie avec anastomose œsogastrique (bof, 25% de survie =>5 ans), ou musectomie pour les cancers superficiels.
Achalasie de l'œsophageAbsence de péristaltisme + Non-Relaxation du SOI
Achalasie de l'œsophage traitementDilatat° Pneumatique, Chirurgie (Heller), POEM (Endoscopique, nouveau truc)
Troubles spastiques de l'œsophage traitementDérivés nitrés, Anticalciques, Antidépresseurs tricycliques.
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Estomac

Question Answer
Ganglion de TroisierAdénopathie sus-claviculaire gauche, (+) en cas de tumeur de l’estomac ou de l’œsophage.
Gastroparésie"estomac paresseux" < Atteinte des plexus nerveux autonomes (Diabète..). Ralentissement symptomatique de la vidange gastrique, sans obstacle.
Causes principales d'ulcèresAINS et Helicobacter Pylori
Gastrinome (Zollinger-Ellison)Tumeur Neuro-Endocrine sécrétant de la gastrine => HCl +++
PerforationSurtout sur ulcère duodénal (et AINS). CI à l'endoscopie => RX ou CT
Traitement UlcèreSTOP Alcool et Tabac, Arrêt ou diminution des AINS, IPP 40mg (1mois si gastrique, 2 pour duodenal), contrôle endoscopique, AB vs HP (Métronidazole 500 mg (ou tinidazole 400 mg) 2x/jour pendant 5 jours, Clarithromycine 500 mg: 2x/jour pendant 5 jours)
Gastropathie d’hypertension portaleImage de muqueuse en mosaïque, avec des macules rouges (dilatation des capillaires).
Ectasie vasculaire antrale"Estomac pastèque", 1/3 dû à la cirrhose, 2/3 (femme) avec achlorhydrie et atrophie gastrique fundique ou sclérodermie. Ttmt: Fer + électrocoagulation à l’argon
Deux types d'adénocarcinomesIntestinal glandulaire, et Diffus (bague à chaton) incluant les linites
Polypes à risque de cancériserPolypes Hyperplasiques, Villeux et Adenomateux (pas fibroïdes et glandulo-kystiques)
DyspepsieSymptômes digestifs au dessus du nombril (< Gastrique ou Duodénale), sans lésion.
Vomissement à jeun le matin (un peu de liquide glaireux = pituite)alcoolisme, intoxications, intolérances (médicaments, tabac), grossesse (très fréquent).
Vomissements en jethypertension intracrânienne, méningite.
Vomissements postprandiaux tardifs, avec aliments partiellement digérésobstruction chronique gastroduodénale organique ou fonctionnelle.
Vomissements fécaloïdesobstruction basse (rare), fistule gastro-colique (exceptionnel).
Vomissements perprandiaux ou immédiatement après le repascause psychogène (c’est fréquent mais c’est un diagnostic d’exclusion)
Vomissements alimentaires en fin de journéesyndrome obstructif.
Prise en charge HemorrahiesHospitalisation, Surveillance des paramètres vitaux,
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Gastrites

NomÉtiologieCliniqueRisque de cancerAspects
Gastrite aiguëH. pylori, Bactéries, CMVDouleurs épigastriques, N+, V+Non/
Gastrite chronique active Non atrophique (antrale)H. pyloriAsymptomatique/Dyspepsie/Ulcère gastro-duodénalNon/
Gastrite chronique active Atrophique (multifocale)H. pyloriAsymptomatique/Dyspepsie/Ulcère gastro-duodénalOui/
Gastrite chronique auto-immuneAuto-immune (anémie de Biermer)Anémie pernicieuseOui/
Gastrite lymphocytaireHP (?) Parfois associée à la maladie cœliaqueAsymptomatique/DyspepsieNonUlcérations aphtoïdes, gastrite varioliforme
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Cholestases - Maladies Hépatiques

Question Answer
Valeur Normale Bilirubine Totale 1 mg/dl (= 17 μmol/l)
Valeur Normale Bilirubine Conjuguée (directe) 0 à 0,3 mg/dl
Valeur Pathologique Bilirubine Conjuguée (directe)> 1 mg/dl
Valeur Pathologique Bilirubine Non-Conjuguée => UV>20mg/dL (pour éviter un ictère nucléaire)
Bébé avec Cholestase: Que faire ?1 Donner Vit K (IM ou IV), 2 Trouver la cause de cholestase
Lithiase Cholestérolique80% des lithiases.biliaires. 2 Types: Cholestérol pur (20 %), et mixtes (80%)
Lithiase Pigmentaire15 à 20 % des lithiases, contiennent <25% de Cholestérol.
2 Types:
- Calculs de Bilirubinate de Calcium (bruns, friables, mous, Extrême-Orient < Parasitose, et RADIO-OPAQUES),
- Calculs pigmentaires purs (Noirs, Durs, Irréguliers < Hémolyses).
AngiocoliteInfection bactérienne de la bile dans la voie biliaire principale, par voie rétrograde < germes intestinaux (Avec Triade de Charcot).
Triade de CharcotEn 48H: Douleur, PUIS Fièvre (39-40°C) PUIS ictère cholestatique.
Violente douleur nocturnePenser à une lithiase
Maladies avec risque vitalAngiocholite et Pancréatite
CSP ComplicationsCholangiocarcinome, fatigue, pruruit, maladies de l'os, deficit en ADEK...
CSP TraitementImmunosuppression (peu efficace), Acide ursodésoxycholique (AUDC), Endoscopie, Nutrition (+++ Vitamines Liposolubles, Calcium..), Transplantation.
Péritonite Bactérienne Spontanée< Augmentation de la perméabilité intestinale (vasodilatation, œdèmes, distension), < Insuffisance de protéines plasmatiques: peu de moyens de combattre les infections (complément, anticorps, etc), < stagnation liquidienne: les cellules de défense n’arrivent pas sur le site d’infection.
Traitement Médicamenteux HTPortaleVasodilatateurs portaux, (NO, prazosine, clonidine, carvedilol), Vasoconstricteurs splanchniques, Prévention du saignement des varices Oesophagiennes (BB).
Objectifs Traitement HémochromatoseFerritine < 50 ng/ml.
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Pedia

Question Answer
Invagination IntestinaleCrampes-relâchement, rectorragies, boudin d'invagination
Nécessité d’hospitalisation DiarrhéeSignes de choc, Déshydratation > 8 %, Troubles neurologiques, Vomissements incoercibles, bilieux, Échec de la réhydratation orale, Incapacité de prise en charge à domicile
Raisons pour ne pas exclure les graisses en cas de diarrhéeRalentissent le transit, et augmenter l'apport en cas d'hypo-absorption.
Ttmt CrohnDiète semi-élémentaire (Modulen) 6-8s, Sulfasalazine, Corticoïdes, Azathioprine, Anti-TNFa (Remicade, Humira), Methotrexate, Chirurgie
Overlap syndromeHépatite AuI + Atteinte des petites VB => stricture biliaire + cholestase => cirrhose biliaire.
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Infections Intestinales

NomVictimesFormesMaladieDiagnosticTraitement
Entamoeba Hystolytica10% population des régions tropicalesKystique (contamination oro-fécale) ou Végétative mobile (trophozoïte, détrsuisent les GR puis migrent vers le foie, les poumons ou le cerveau)Entamoeboses Intestinale ou HépatiqueFrottis sanguin frais ou endoscopieMétronidazole 1,5g/jour pdt 10j
Giardia IntestinalisEnfants et Collectivités dans nos paysIngestion de kystes par voie oro-fécale, puis transformation en trophozoïtes dans la muqueuse du TDDifférents stades, d'asymptomatique à aigu, parfois chroniqueExamen parasitologique ou biopsie rénaleMétronidazole
Ascaris ScolexPays tropicaux à faible hygiène (PVD)Ingestion d'œufs embryonnés => larves (poumon) => forme adulte dans le TDsyndrome bioclinique de Löffler (phase de migration larvaire), troubles digestifs non spécifiques (phase d'état)Expulsion par l'anus, œufs dans les sellesMébendazole 100mg 2x/j pendant 3j (+ hygiène, propreté..)
Enterobius vermicularisEnfants (âge scolaire)transmission d'œufs => larves => adultes en région caeco-appendiculaireOxyurose scolexVers mobiles dans les selles, scotch-testMébendazole 100mg (traiter toute la famille)
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Chirurgie Digestive Adulte 1

Chirurgie Oeso-Gastro-Duodénale

Question Answer
Diverticule de Zenker SymptômesDysphagie Haute, Halitose, Régurgitation nocturnes, Hypersialorée, Gargouillis dans le cou
Diverticule de Zenker TraitementCricomyotomie (si <1cm), Diverticulo-pexie et cricomyotomie (si 2-3cm), diverticulostomie et cricomyotomie (si >3cm)
Achalasie de l'œsophage SymptômesDysphagie, Douleurs épigastriques ou rétro-sternales, régurgitations brutales et tardives, Fausses routes => toux, AEG et amaigrissement (parfois hoquet)
Achalasie de l'œsophage TraitementDilatation pneumatique, Botox, Léiomyotomie extra-muqueuse de Heller (avec valve anti-reflux), Myotomie œsophagienne trans-orale (POEM)
Hernies hiatalesGlissement (75%), Roulement (20%), Mixtes (5%).
MHD RGODormir avec des oreillers, éviter de manger tard le soir, éviter alcool, tabac et chocolat, éviter vêtements serrés
Traitement chirurgical RGOOpération de Nissen (fundoplicature complète 360°) ou partielle (270 ou 180°)
Opération d’AkiyamaŒsophagectomie totale et reconstruction par plastie ou tube gastrique: on va monter l’estomac au cou (traitement du carcinome épidermoïde de l'œsophage)
Opération de Lewis-Santi Oeso-gastrectomie polaire supérieure (traitement de l'adénocarcinome du cardia)
Cancers de l'estomac90% adénocarcinome (glandulaire ou diffus = linite plastique), Lymphomes, GIST, Léiomyosarcome.
Tumeur de KRUKENBERGNodules sur les ovaires qu'on peut détecter au toucher vaginal.
Signe de Blummer ShelfCoulée de cellules néoplasiques dans le cul-de-sac de Douglas, détectées au toucher rectal
4 Situations où opérer en aiguColite Aiguë,
Côlon toxique (côlon très dilaté, abdomen aigu, situation de choc),
Colestasie (dilatation massive sans obstruction mécanique),
Perforation => péritonite
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Comparaison Crohn-RCUH

/CrohnRCUH
Diarrhées+++
Rectorragies-+++
AnticoprsASCAANCA
PérinéeFistules, Abcès/
Rectum/Proctite
Côlon«Skip lesions»Atteinte continue à pancolite
IléonIléite/
AnapathAtteinte trans-pariétale, perforante => fistules et abcès, paroi épaissie, fat creeping/wrapping, sclérolipomatose, plus de mésos, difficile à opérerInflammation purement muqueuse
Evolutionévolution chronique, torpides, indolentepoussées explosives, pouvant être fatales !
Chirurgies possiblesColectomie segmentaire avec anastomose colo-colique termino-terminale,
Colectomie totale et anastomose iléo-rectale latéro-terminale,
Amputation abdomino-périnéale avec dissection inter-sphinctérienne => Iléostomie Définitive.
Coloproctectomie totale avec reconstruction
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Chirurgie Digestive Pédiatrique

Chirurgie Pédiatrique: Comparaison Syndromes

NomSyndrome PéritonéalSyndrome Occlusif
Douleur<3 jours, apparition progressive et continue (crescendo), parfois migratoirecrampiforme (obstacle)
FièvreDiscrète à modéée (37,2-39°C)--
VomissementsTardifsPrécoces (attention aux vomissements bilieux)
TransitVariable, peut prêter à confusionArrêt des matières et des gaz
Défense+++Absente si le syndrome est purement occlusif
AutreContracture possibleBallonnement d'autant plus important que l'occlusion est distale, douleur provoquée
Percussiondouloureusetympanique
AuscultationPéristaltisme d'abord préservé puis iléusPéristaltisme de lutte (+ crampes), puis métallique, puis iléus. .
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Chirurgie Pediatrique

Question Answer
4 Présentations de la maladie de HirschsprungRetard d'émission du méconium, Occlusion néonatale, Entérocolite Nécrosante, Constipation Chronique vers 3-5 ans
Hernie de BochdalekPostérieure, souvent à gauche => poumons hypoplasiques, abdomen en taille de guêpe
Hernie de MorgagniRétro-sternales, souvent asymptomatiques, pas d'hypoplasie pulmonaire
4 Présentations Hernie inguinaleHernie Inguinale, Hernie Inguino-Scrotale, Kyste du cordon, Hydrocèle
Sténose Hypertrophique du PyloreEntre 3 semaines et 3 mois de vie MORTEL (Déshydratation..). Vomissements en jet de lait caillé (pas de bile), de plus en plus proches des repas
Rectorragies de l'enfantInvagination (hémorragie modérée)
Meckel (cataclysmique)
HTP (varice rompue => catastrophique)
Polype Juvénile
Fissure Anale (petites taches de sang sur le PQ)
Colites infectieuses/inflammatoires
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