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Infectio - questions pour un tueur

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jsl83's version from 2018-05-16 16:00

Informations

La 1e partie reprend la liste des "questions pour un tueur", telle que transmise par les délégués (et corrigée par Vandercam). J'ai juste un peu reformulé certaines questions mais sans dénaturer les informations. (De toutes façons les questions éliminatoires ne seront pas forcément posées telles quelles je suppose.)

 

En 2e partie j'ai aussi récupéré les questions 2016 (sans les doublons 2018). Je ne pense pas qu'il piochera dans cette liste cette année (vu qu'on a la liste "officielle") mais c'est toujours bon à connaître dans tous les cas. ;-)

Questions pour un tueur 2018

QuestionRéponse
Chez quelles personnes à haut risque faut-il faire les deux vaccins anti-pneumocoque ?* Immunodéprimés
* Aspléniques
* Fuite de LCR
* Implant cochléaire
--> D'abord le vaccin conjugué (13-valent) puis, 2 mois après, le vaccin polysaccharidique (23-valent).
Prise en charge d'un patient splénectomisé ?* Vaccins :
- pneumocoque (conjugué 13-valent puis polysaccharidique 23-valent après min. 2 mois)
- grippe (chaque année)
- H. influenza (si pas déjà vacciné)
- méningocoque B (protéique, en Belgique) + C (conjugué) ou ACWY (conjugué, si voyageur Afrique, USA, Angleterre)
* En cas de fièvre : aller voir le médecin tout de suite.
* En cas de voyage : moxifloxacine dans la poche.
Patient âgé avec comorbidités, BPCO, qui fait une grippe : peut-on donner une antibioprophylaxie ?Non. Le patient peut mourir d’une surinfection bactérienne dans le décours d’une grippe mais en cas de prescription AB prophylactique, on ne fera que sélectionner des germes multi résistants.
Patient de 55 ans, post-infarctus, tabagique, décompensé cardiaque, FA (+ anti-arythmique)… faut-il donner de la doxycycline ou un macrolide ?Doxycycline car les macrolides allongent le QT et de plus le patient a déjà un anti-arythmique !
Patient avec 39 °C, frissons, suspicion de pneumonie. On prend les expectorations et on fait une radio. On repasse le voir le lendemain et on avise ?NON, une pneumonie ça se traite tout de suite, on ne laisse pas trainer ça. On n’attend pas la Rx et on n’attend pas le résultat des expectos ! Le patient risque de mourir, de faire un empyème…

+ Explications complémentaires du prof (je pense pas qu'on doive retaper les % à l'exam ^^) : la pneumonie est une infection grave dont le taux de complication et/ou de mortalité peut atteindre 1% chez des sujets jeunes sans comorbidité et 10-15% chez des sujets âgés avec comorbidités. Il ne faut pas retarder un traitement. On peut par contre retarder des traitements dans des otites, sinusites, pharyngites, trachéites, bronchites (infections de muqueuse superficielle, etc).
Traitement d'une pneumonie à pneumocoque en cas d'allergie (vraie) à la pénicilline ?* Télithromycine possible si symptômes légers (CAP 1, donc patient sans comorbidité, chez qui on pense à un pneumocoque).
* Moxifloxacine si symptômes plus inquiétant (39-40 C° avec frissons) = en cas d’infection sévère ou cap 2 = patient avec comorbidités, chez qui on peut craindre non seulement un pneumocoque mais également Haemophilus, Klebsiella, qui ne seront pas couverts par la télithromycine.
Patient avec PNA, 39-40 °C, début brutal hier soir… mais depuis 2-3j avait déjà des douleurs crampiformes dans le dos, maintenant plutôt dans le flanc, comme des crampes, a même uriné un peu de sang… Comment prendre en charge ?Il faut lever l'obstacle ! (En plus de l'antibiothérapie.)
Patient avec de la température, des douleurs crampiformes moyennement douloureuses dans l'hypochondre droit. Quelle est votre hypothèse et comment la prendre en charge ?Envisager une angiocholite --> rechercher et lever l'obstacle !
Patient âgé en bon état (fait sa kiné, mange bien), on lui trouve 50 leucocytes et 100.000 E. coli dans les urines. On traite ?Non, c'est asymptomatique et l'infection reviendra de toutes façons.
Prise en charge d'un patient qui consulte pour un gonocoque ?Pour toute IST :
* Prise en charge globale du patient et de son/sa/ses partenaire(s).
* Tester les autres IST : gonocoque, Chlamydia, syphilis, HBV, HIV, HPV (+ HCV dans la population MSM).
Patient HIV+ avec 150 T4, comment le prendre en charge ?Proposer une prophylaxie à base de cotrimoxazole 800 mg 1x/j 5j/7 (si le gars ne veut pas aller voir un infectiologue).
patient HIV+ revenant d'une hospitalisation pour Pneumocystis. Il est guéri, sa boîte de cotrimoxazole est finie. On poursuit le traitement ?OUI, tant que ses T4 ne sont pas > 250 on garde la prophylaxie secondaire !
Patient allergique à la pénicilline, fait une pneumonie. Peut-on donner des tétracyclines en alternative ?Non ! En cas d’infection à pneumocoque les tétracyclines et les macrolides ne sont pas une alternative vu le taux de résistance de 30%.

+ Note complémentaire du prof : ils peuvent très bien être une alternative dans la maladie de Lyme (où ils sont d’ailleurs un maître achat).
Méningococcémie et méningite vont-elle de pair ?Pas obligatoirement, on peut avoir une méningococcémie sans méningite ou une méningite sans méningococcémie.
--> Y penser !
Un enfant (ou adolescent) présente de la fièvre et des anomalies neurologiques. Que faire ?Rechercher les pétéchies absolument. Le patient peut avoir une éruption maculeuse qui, très rapidement, peut devenir vasculitique, avec centre nécrotique etc.
1. Y penser.
2. Envoi immédiat à l’hôpital.
3. Examen clinique : rechercher la raideur de nuque, le signe de Kernig, le signe de Brudzinsky (qui n’ont pas une sensibilité de 100%) et surtout examiner la peau à la recherche de l’éruption cutanée.
Un patient présente une vilaine plaie après un accident de roulage, douloureuse, avec des crépitations gazeuses, à quoi pensez-vous ?Gangrène gazeuse ou fasciite nécrosante ou, plus exactement, dermohypodermite nécrosante.
--> Hospitalisation, chirurgie en urgence !
Un patient toxicomane présente une plaie d'aspect livide, violacée. À quoi pensez-vous ?Gangrène gazeuse ou fasciite nécrosante ou, plus exactement, dermohypodermite nécrosante.
--> Hospitalisation, chirurgie en urgence !
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Questions pour un tueur 2016

QuestionRéponse
Patient correctement traité dans le passé pour un Lyme par ceftriaxone et doxyclycine. Un an après, il se sent fatigué, algique et a des troubles de concentration. Que faire ?Ne jamais traiter par antibiotiques un syndrome post-Lyme. Borrelia se traite pendant 10-14 jours en général (parfois 4 semaines si chronique et atteinte articulaire), parfois en 2 cures (IV et PO) mais jamais 3 ou 6 mois.
Patient de 60 ans qui a la grippe et qui doit partir en vacances. Que faire ?On ne donne jamais d’antibiotiques pour la grippe, c'est un virus ! Une antibioprophylaxie est inutile pour prévenir une surinfection, et sélectionnera des germes résistants.
Patient sous amoxi-clav présente, après 3 semaines, des diarrhées, température, sensibilité du colon et glaires/sang dans les selles. À quoi pensez-vous ?Première hypothèse = colite a C. difficile, on ne donne jamais d’Imodium !
Un tuberculeux soigné par quadrithérapie (rifampicine, isoniazide, éthmabutol et pyrazinamide) présente de la fièvre, nausées, vomissements depuis 3 jours et une augmentation des enzymes hépatiques x10. Que faire ?Arrêt du traitement, parfois 1 médicament, parfois les 4. Il faut au moins arrêter l’isoniazide (hépatite toxique, insuffisance hépatique, décès). (Vancercam arrête l’isonizaide et le pyrazinamide.)
Un jeune Turc avec une lésion au sommet du poumon présente de la toux, des crachats et de la température depuis 8 semaines. On veut le traiter empiriquement pour une pneumonie traînante, que donner ?On peut lui donner de l’amoxiclav mais surtout pas des quinolones ou aminoglycosdes car, s’il présente en réalité une tuberculose, on aura sélectionné des résistances par une monotherapie !
Un patient HIV sous abacavir présente de la fièvre avec une érpution cutanée, petite toux . Que faire ?Il faut arrêter l’abacavir (car c’est une réaction immuno-allergique pouvant conduire à une mort par choc anaphylactique) et l’envoyer en infectiologie.
Un patient de 65 ans diabétique, BPCO, allergique à la Pénicilline (IGE médié, œdème de Quinck, choc anaphylactique) développe une pneumonie communautaire. Quel antibiotique pouvez-vous prescrire ?* Les Pénicillines et les céphalosporines sont évidemment contre indiqués.
* Il n’y a pas de place pour la doxycycline ni la clarithromycine ou l’azithromycine vu la mauvaise couverture pneumocoque et la mauvaise couverture Gram négatif.
* Il n’y a pas de place pour la télithromycine, qui serait efficace sur le pneumocoque (mais qui par contre a une activité intermédiaire vis-à-vis de l’Haemophilus Influenzae et mauvaise vis-à-vis des Gram négatif).
* La moxifloxacine est l’agent de choix puisque il fait à la fois le Streptocoque pneumoniae, l’Haemophilus influenzae ainsi que les Gram négatif.
Face à une allergie vraie à la pénicilline chez un patient hospitalisé avec infection nosocomiale, quelle β-lactamine donner ?Monobactam ou carbapenem, sous surveillance !
Un patient avec toxoplasmose traitée par cotrimoxazole présente des éruptions cutanées diffuse avec zones de décollement. Que faire ?Arrêter le cotrimoxazole (Lyell, Steven Johnson, etc).
Une patiente sous furadantine depuis 3 semaines présente toux, fièvre et essoufflement. Que faire ?Arrêter la furandatine et bilan pour exclure développe une pneumonie interstitielle médicamenteuse (réaction immuno-allergique).
Une patiente sous furadantine depuis 3 semaines présente nausée, fièvre, vomissements et fatigue. Que faire ?Arrêter la furandatine et bilan pour exclure développe une hépatite médicamenteuse (réaction immuno-allergique).
Quels antibiotiques ne jamais donner sans surveillance ECG à un patient cardiaque sous anti- arythmique, diurétique et supplément de potassium ?Macrolides, quinolones, anti-malariques car ils allongent le QT.
--> On peut donner sans risque d’allonger plus le QT : cotrimoxazole, pénicilline, céphalosporines, doxycycline.
Un patient atteint de malaria a une parasitémie à 10%. Il est dans le coma, en insuffisance rénale et en insuffisance hépatique. Quel traitement donner ?De l'artesunate ou artéméther (dérivé de l’artémisinine) car c’est le seul anti-malarique pour traiter les formes sévères et qui diminue la mortalité et les complications neurologiques (meilleur que la quinine).
Vasculite, fièvre et trouble neuro, quelle mise au point complémentaire ?Antibiothérapie rapide ! PAS de mise au point qui pourrait retarder le traitement (uniquement la prise de sang pour hémocultures).
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