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Hygiene hospitaliere

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jsl83's version from 2016-05-13 09:12

1) Généralités

Question Answer
Définition hygiène hospitalièrePrévention, contrôle, infections hospitalières associées aux soins (ne pas utiliser le terme "liées").
Caractéristiques IASAcquise dans le milieu de soins, diagnostic minimum 48h après l'admission, en cours d'hospitalisation ou après l'hospitalisation, jusqu'à 1 an pour l'introduction de corps étranger.
Agents infectieuxParasites (rare), champignons et levures (rare), bactéries (le plus fréquent), virus (5%).
Types de transmissionContact, gouttelettes, aérien (droplet nuclei).
Principaux agents des droplet nucleiTuberculose (bacille), rougeole (virus), varicelle/zona (virus).
Incidence globale5-10 % des admissions, jusque 20+ % soins intensifs, +++ gros hôpitaux, hôpitaux universitaires. Diminution 30% avec programmes de prévention et contrôle !
Coût humainIAS tuent plus que les accidents de la route.
Coût financierProlongation de la durée de séjour du patient.
Programme de surveillance en BelgiqueNSIH surveille les septicémies, pneumonies, infections du site opératoire, MRSA, BGN, VRE, CD…
Facteurs d'influence principauxDurée du séjour, unité de soins (soins intensifs +++), type d'hôpital (gros hôpitaux, universitaires, type de patients pris en charge).
Incidence par type de lit25 % soins intensifs, 15 % néonat, personnes âgées et immunodéprimées…
Principales IASUrinaire > respiratoire > opératoire > septicémie.
Principaux coûtsRespiratoire > septicémie > urinaire.
Coûts d'une IAS6,7 jours d'hospitalisation en plus (très variable) soit 4.000 € en moyenne. 400 millions € par an en Belgique. 3.000 décès par an (2,5 % de surmortalité).
Indicateurs d'un programme de préventionIndicateurs de structure, de processus, de résultats. Résultats très variables (types d'hôpital, de lits) donc mieux vaut se fier aux processus.
Marqueurs du suivi de l'évolution des IASÉvolution de la moyenne, des liges d'alerte basse (moyenne + 2 écarts-type) et haute (moyenne + 3 écart-types).
Chaîne de transmissionAgent contaminant - réservoir - porte de sortie - transmission - porte d'entrée - hôte réceptif.
Comité d'hygiène hospitalièreUn par hôpital, regroupe le directeur, hygiénistes, médecins de terrain, microbiologistes, pharmaciens… Minimum 4 réunions par an.
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2) Précautions générales et additionnelles

Question Answer
Définition précaution générales et additionnellesPrécautions tous patients (générales) et pour microbe transmissible particulier (additionnelles).
Matières à considérer à risqueSang et autres liquides biologiques, peaux lésées, muqueuses. Ne pas se laisser influencer par le caractère "dégoûtant" ou non !
EPIÉquipement de protection individuelle = gants, masque, surblouse, lunettes.
Dates de mise en place des précautionsGénérales en 1985, additionnelles en 1996.
Hygiène des mains, comment ?Techniques de lavage en 6 étapes. Mains non souillées --> SHA / Mains souillées --> eau et savon puis SÉCHER à fond puis SHA.
Hygiène des mains, quand ?Avant et après contact patient, avant acte propre ou invasif, après contact liquide biologique, après contact avec environnement du patient.
Port des gants, quand ?Contact avec liquide biologique ou objet/environnement contaminé. Mettre les gants juste avant, les ôter juste après. Gants stériles pour protéger le patient (procédures invasives, préparations stériles…).
Port de masque et lunettesSi risque de projection ou aérosol de liquides biologiques. Couverture du nez + bouche (masque) + yeux (lunettes). Usage unique !!! Hygiène des mains après retrait.
BlouseProcédures susceptibles de générer des éclaboussures. Usage unique !!!
Retrait des EPIBlouse en la retournant inside out, gants en les retournant inside out, masque avec les petits doigts par les élastiques, lunettes, terminer par hygiène des mains.
Hygiène de la touxMouchoir ou coude, si possible masque, hygiène des mains. Patient qui tousse d'office masque s'il sort de la chambre, on lui enseigne l'hygiène de la toux, on met à sa disposition mouchoirs, poubelle, SHA.
Matériel critiqueHaut risque infectieux, lavage puis stérilisation.
Matériel semi-critiqueRisque infectieux moyen, lavage puis désinfection de niveau supérieur (stérilisation préférable).
Matériel non critiqueRisque infectieux faible, lavage puis désinfection de niveau inférieur (parfois lavage seul acceptable).
Définition AESAccident d'exposition au sang = tout contact avec liquide biologique comportant une effraction cutanée ou la projection sur une muqueuse.
Principaux AESPiqûre percutanée (75 % des cas), coupure par scalpel (10 % des cas), éclaboussures, contact sang-muqueuse…
Risques de séroconversion après AESHBV 30 % ; HCV 3 % ; HIV 0,3 %.
Soin local accident percutanéLavage (eau + savon) puis antisepsie (SHA, GHA, alcool 70°, antiseptique jusque séchage complet ou eau de javel 12° diluée 1/5-1/10 5 minutes), ne pas faire saigner.
Soin local projection muqueuseRinçage eau ou liquide physiologique ou moins 5 minutes. Attention rince-œil, souvent eau stagnante.
Soin local peau souillée par du sangHygiène des mains (eau + savon puis SHA).
Projection de liquide biologique sur vêtement, matériel surfaceVêtements à changer immédiatement, matériel et surfaces à nettoyer et désinfecter immédiatement avec port des gants.
Précautions contactGermes multirésistants, abcès, escarre, CD, diarrhées, RSV.
Précautions gouttelettesMéningite, diphtérie, influenza, rubéole.
Précautions aériennesTuberculose, rougeole, varicelle/zona.
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3) MRSA

Question Answer
Type d'agentBactérie Gram+ de type staphylocoque, provoque une hémolyse et résiste à la méthicilline. Entraîne des infections sur différents sites (muqueux, cutané, pneumonie, diarrhée, vomissement…).
Sites de portageSA (pas forcément MR) dans le nez (27 % des gens) et sur les mains (27 % aussi). 90 % des gens qui en ont dans le nez en ont aussi sur les mains !
Évolution des résistancesPénicilline (années '50), puis méthicilline (années '60) puis vancomycine (2002).
DépistageFrottis de nez, gorge, périnéal + échantillons additionnels sur sites spécifiques (plaies, sites de stomie, expectorations, urine si sonde vésicale…).
DécontaminationMuqueuse (Bactroban nasal 3 x par jour), cutanée (douche avec savon antiseptique isobétadine ou chlorexidine) et shampooing (isobétadine, chlorexidine ou "Charlotte") pendant 5 jours.
PrécautionsPrécautions générales (+++ hygiène des mains) et additionnelles type contact (+ masque chirurgical). Levée des précautions 48 heures après la fin du traitement, 3 prélèvements négatifs à quelques jours d'intervalle (le mieux est garder les précautions jusque sortie du patient).
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4) BLSE, CPE, VRE

Question Answer
Estimation de morts dues aux multirésistancesMaintenant 700.000 par an ; en 2050 10 millions.
Définition BLSEBeta-Lactamase à Spectre Élargi, enzyme hydrolysant le noyau beta-lactame des antibiotiques beta-lactamine (exemple pénicilline). 1,1 % des bactéries.
Définition CPECarbapenemase Producing Enterobacteriaceae, bactéries gram- du tube digestif hydrolysant les carbapénèmes (antibiotiques à très large spectre).
Définition VREVancomycin Resistant Enterococci, bactéries résistantes à la vancomycine. Essentiellement E. Faecalis et E. Faecium. Résistances intrinsèques ou acquises. Phénotypes A, B, C (VanA = le pire).
Problématique BLSETraitement difficile, plasmides, gros potentiel épidémique (surtout K. pneumoniae), acquisition communautaire (alimentation).
Problématique CPELes pires ! Elles résistent pratiquement à tout (traitement difficile), difficiles à trouver (il faut vraiment les chercher spécifiquement) et pas de profil-type de patient (endémique dans l'hôpital, peut être chez tout le monde), transmission contact, transmission hors hôpital (alimentation), transmission des résistances (plasmides…).
Problématique VRETraitement difficile (multirésistances), plasmides, difficiles à trouver, transmission par contact.
Prévention BLSEDépistage (frottis rectal), mise en alerte sur la fiche du patient, cartographie du risque (certaines unités plus à risque).
Prévention CPEDépistage (frottis rectal) chez tout patient transféré de pays étranger, tout patient de service à risque, détection dans tout échantillon clinique.
Prévention VRESurveillance E. Faecalis et Faecium. Approche multimodale (hygiène des mains, précautions contact, utilisation rationnelle des antibiotiques).
Pays CPEPrincipalement Europe du sud (Espagne, Italie, Grêce), Moyen-Orient (Inde), Afrique du nord.
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5) CD

Question Answer
Définition CDClostridium Difficile, bacille Gram+ sporulé, entraînes colites, diarrhées nosocomiales associées aux antibiotiques (les AB tuent la flore commensale qui maintient habituellement CD sous contrôle).
SyndromeColonisation asymptomatique, ensuite diarrhées, colite pseudomembraneuse, mégacôlon, perforation possible avec péritonite, sepsis.
PathogenèsePerturbation de la flore intestinale, colonisation endogène ou exogène, toxine négative ou A, ou B, ou AB. Récidives chez les patients déficients en IgA ou IgG (immunodéficience, immunosénescence).
TraitementVaccin avec Ig, antibiotiques anti-CD, transplantation fécale.
RéservoirsNouveaux-nés (15 à 70 %, souvent asymptomatiques), patients avec antibiothérapie (10 à 25 %), patients avec colique pseudomembraneuse (95 à 100 %).
Facteurs de risqueÂge, maladie sous-jacente, alimentation entérale, durée d'hospitalisation (+ 8 % chaque semaine).
PréventionIdentification rapide des patients CDAD (Clostridium Difficile Associated Disease) nécessitant une boîte anaérobiose (on le fait pas d'office), mesures de type contact, remise en question de la politique d'antibiothérapie.
Résistance des sporesLes agents habituellement efficaces (alcool, iodophore, hexachlorophène, chlorhexidine) ne tuent pas les spores --> lavage eau + savon puis désinfection (effet mécanique important). Désinfection de l'environnement (50% de surfaces contaminées jusqu'à 40 jours après la sortie du patient) avec produits spécifiques !!!
Moyens de désinfectionDérivés chlorés (très efficaces mais corrosifs et toxiques) et eau oxygénée (très efficace mais un peu moins sur les Gram-).
Levée de l'isolement48 à 72 heures après les derniers tests négatifs (et fin des diarrhées).
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6) Hygiène des mains

Question Answer
Flore résidente= Commensale, dans les couches de la peau, surtout Gram+, quelques Gram-.
Flore transitoireGram-, Gram+, virus, levures… = Flore résidente + flore de l'environnement arrivant "accidentellement" sur la peau. --> Nécéssité de bonne hygiène de mains !
Phases de transmission par les mainsPeau et environnement du patient, contamination des mains du personnel soignant, survie sur les mains du personnel, résistance à mauvaise hygiène des mains, transmission à un autre patient.
Temps de friction nécessaire pour l'hygiène des mains30 à 40 secondes (norme EN1500 indique le temps nécessaire pour un produit donné).
Taille max des ongles5 mm. PAS de faux ongles !
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7) Tuberculose

Question Answer
DéfinitionMycobacterium dominais (bacille de Koch), transmission par droplet nuclei --> précautions aériennes !!! Déclaration obligatoire de tout cas de tuberculose. (Aussi tuberculoses rénale, cutanée, pleurale… rares et bcp moins contagieuses.)
Épidémiologie8,6 pour 100.000 habitants, surtout étrangers (immigration illégale, n'osent pas aller chez le médecin) et pays de l'est, surtout dans les villes.
Histoire naturelle de la maladieDans les alvéoles pulmonaires, ingérés par les macrophages, 50 % des gens ne développent pas la maladie. Sinon, infection latente puis 10 % de risque au cours de la vie de multiplication et tuberculose active. --> Risque de contact avec patients tuberculeux non diagnostiqués !
SymptômesPeux spécifiques, toux, hémoptysie, douleurs thoraciques, sudations nocturnes, fièvre, amaigrissement, fatigue… Diagnostic souvent tardif !
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