Create
Learn
Share

8. Ritka tumorok, ismeretlen primer tumor sy

rename
zirimupu's version from 2017-04-22 15:35

Section

Question Answer
DefinícióA gastroenteropancreatikus neuroendokrin daganatok (GEP-NET) heterogén tumorok, eltérő megjelenéssel, biológiai viselkedéssel. Eredet: bél neuroendokrin sejtjeiből. Incidencia: 5.25/100 000 Bármely életkorban, de leggyakoribb az 5. évtizedtől. Kivétel: appnedix carcinoid (40 év) MEN-1 vagy VHL sy, NF esetén 15-20 évvel korábban
DiagnózisTípusos tünetek esetén a beteget centrumba küldeni. Szövettani mintavétel (műtét-resectio/biopszia, endoscopos biopszia, UH vezérelt máj FNAB). Patológia: cromogranin és synaptophysin, (NSE, CD56) pozitivitás KI67 proliferációs marker meghatározása! (grade). Hormon (inzulin, glucagon, szerotonin, gastrin) kimutatása nem korrelál a funkcióval!! Szérum kromogramin A (NSE). Carcinoid: vizelet 5-HIAA. Képalkotás: aranystandard módszer a szomatosztatin szcintigráfia. Újabban:Ga-DOTA-TOC/-NOC/-TATE PET Esetleg PET CT, CT, MRI
GEP-NET WHO klasszifikációja, osztályozása (2010)Jól differenciált NET (malignus viselkedés) Ki67 index - G1 alacsony fokú (grade) <2% - G2 intermedier fokú 3-19% - G3 magas fokú >20%
Rosszul differenciált neuroendokrin karcinóma: NEC - G4 magas fokú malignus viselkedés >20%
A GEP-NET osztályozása kiindulás és funkció alapján1, Intestinalis NETs (carcinoidok, 50%)
- with carcinoid syndrome (30% of carcinoids) flushing, diarrhea,endocardial fibrosis, wheezing caused by release of serotonin predominantly from liver metastases
- without carcinoid syndrome (70% of carcinoids)
2, Pankreas neuroendocrin tumorok (PETs) (∼30% )
- Nonfunctioning (45%–60% of PETs)
- Functioning (40%–55% of PETs)
A GEP-NET beteg lehetséges panaszai/tüneteiFlush -(arc) kipirulás (átmeneti), verítékezés, cardiorespiratoricus elégtelenség, hypotonia. Kiütés, diabetes, izomveszteség, testsúlyveszteség. Súlyos hasmenés, dehidratáció, hypokalaemia, savhiány. Hypoglycemia. Pepticus fekély
Funkciónáló PNETs- Gastrinoma, Zollinger–Ellison
- Insulinoma, hypoglycemia syndrome
- Glucagonoma, glucagonoma syndrome
- VIPoma, watery diarrhea, hypokalemia–achlorhydria syndrome
- PPoma (generally classified as nonfunctioning PETs)
- Somatostatinoma
- CRHoma
- Calcitoninoma
- GHRHoma
- Neurotensinoma
- ACTHoma
- GRFoma
- Parathyroid hormon related peptide tumor
Karcinoid szindrómaElsősorban szerotonin és egyéb neurohormonok túltermelés következtében kialakuló paraneoplasztikus szindróma. Főként multiplex májmetasztázisok jelenlétében. Ritkán gonadalis karcinoid. Az összes karcinoid daganat 4-5%-ában fordul elő. Fő tünetei: Flushing (jellegzetesen izzadás nélkül, de lehet verítékezés), hasmenés, bronchoconstrictio, fulladás, jobb szívfél eltérések, endocardialis fibrosis (cardiomyopathia). Karcinoid daganat nem egyenlő a carcinoid szindrómával!
Klinikai prezentációNagyon változatos, függ: sejttípus, anatómiai lokalizáció, szekretoros tulajdonság
memorize

 

Question Answer
MűtétAmikor csak lehetséges.
1) Lokalizált betegség: - intestinalis carcinoid: reszekció, regionalis (retorperit) lymphadenectomiával
- Pancreas: reszekció ha lehetséges + lymphadencetomi (kivétel: G3 NEC)
2) Előrehaladott: reszekció ekkor is előnyös + törekednni a metasztazektomiára is! Citoredukció jelentősége (ha >70%-ot ki lehet venni)
Lokoregionalis intervenciós kezelésekTACE (transcatheter arteric embolization) TAE (transcatheter arteric embolization) HAI (hepatic artery infiltration) RFA (radiofrequency ablation) SIRT (selective internal radiotherapy)
memorize

 

Question Answer
Radioembolizáció- Májmetastasisok kezelése 30-35 mm átmérőjű 90Y-kapcsolt gyanta mikroszférákkal. - Nagy dózisú radioaktivitás a májáttétekben. - A vizsgálat előtt 99Tc-makroalbumin vizsgálat a tüdő-shunt vizsgálatára és angiographia a vaszkuláris anatómiára. - Nagyon drága.
Szisztémás kezelésFunkcionáló NET: szomatosztatin analóg terápia (interferon)
Intestinalis G1 és G2 NETs: szomatosztatin analóg terápia
PNET: everolimus (mTOR gátló),sunitinib (TKI) ill. pazopanib
G3 NEC: nem!! (kemoterápia)
KemoterápiaKemoterápia nem javasolt: klasszikus carcinoid (G1)
Javasolt: metastatikus NET G2 és NEC G3 Inoeprabilis betegség, progresszív májáttétekkel pancreas G1/G2 NET. Streptozotocin + 5-fluorouracil (5-FU)/doxorubicin Temozolomide (+ capecitabine)
De: NEC G3 májáttétekkel: cisplatin + etoposid
Szomatosztatin receptor targeted radioterápiaSomatostatin analóg – radioizotóp konjugátum. A 111In diagnosztikára alkalmas, de terápiára nem. Terápiában: 1, β-sugárzó 90Yttrium 2, β+γ sugárzó 177Lutécium
- 90Y-DOTATOC nagyobb, 177Lu-DOTATATE kisebb tumorméret esetén javasolt. Elsősorban a jól differenciált daganatok esetében hatékony
memorize

 

Question Answer
Szomatosztatin-analógok- Octreotide (sc, infúzió)
- Sandostatin LAR (im. havonta).
- Lanreotide
- PR (mély sc 7, 10, 14 naponta)
- Somatuline Autogel (mély sc havonta).
- Pasireotide - Som230 (sc).
Injekciók közötti intervallumok adott esetben növelhetőek.

Elv: NET-ok 85%-a expresszál SS-receptorokat. Leghatékonyabb gyógyszeres (standard) kezelési mód. Szelektíven az SS-receptorokhoz kötődve mérsékli a tüneteket (2 fő tünetet: hasmenést, flush-t). Csökkenti a vizeletben az 5 HIAA,CgA ürítést. Tumorgátló hatásuk bizonyított - 5-10%: daganatregresszió (részleges/teljes) (főként hormontermelő NET esetén) - 45%: progressziómentes állapot (hormontermelő és nem funkcionáló NET: egyaránt). Életminőség javulás. ((PROMID: Octreotide LAR lassítja a betegség progresszióját középbél NET-okban))
Karcinoid krízisKezelés: a) Octreotide bolusban, 300 (100-500) μg sc./ iv. b) Octreotide infúzió vagy napi 4-6x sc.
Megelőzés: a) 2 napon át 3-4 x 200-250 μg octreotid sc. b) beavatkozás előtt 1-2 órával 200-250 μg octreotid
memorize

 

Question Answer
Ismeretlen eredetű primer tumor (CUP = cancer of unknown primary)
DefinícióOlyan metasztatizáló daganatok heterogén csoportját jelenti, ahol a standard diagnosztikus eljárások segítségével nem lehet azonosítani a tumor kiindulását (fiz. Vizsg., labor, occult vér, IHC, mrtg, CT, mammográfia (MR, PET)).
IncidenciaAz összes malignitás mintegy 3-5 %-a 7.-8. leggyakoribb daganatfajta Primer tumorok nagyobb részét a betegek élete során nem sikerül diagnosztizálni
Postmortem részletes vizsgálatok eredményeAdenocarcinoma Pancreas (22%) Tüdő (20%) Veserák 5% Vastagbélrák, prosztatarák 3 % Urotheliális, petefészek, nasopharyngealis carcinoma, mellékveserák, pajzsmirigyrák 2-2 % 23 %-ban a szekció sem tisztázta a tumor eredetét.
BiológiaBiológiai viselkedése kevésbé ismert, illetve eltér az ismert kiindulású daganatokétól Több involvált terület, korai disseminatio, primer tumor klinikai hiánya(regresszió, dormans tu?), metastatikus mintázat kiszámíthatatlan, agresszivitás Primer daganat növekedése nélkül is létrejöhet metasztatikus betegség (keringő tumorsejtek szervspecifikus transzformációja, onkogén indukció) Kimenetele általában rossz (rosszabb) De: Létezik egy viszonylag kis, heterogén alcsoport, ahol az átlagosnál jóval kedvezőbb a prognózis, a beteg hosszú távú túlélővé válhat, sőt teljes gyógyulásra is van remény!!- Ezt kell megtalálni
memorize

 

Question Answer
Kivizsgálás meneteFizikális vizsgálat ( fej-nyak régió, az axillák és inguinalis régió nyirokcsomóinak vizsgálata, a pajzsmirigy vizsgálat, az emlővizsgálat, hasi szervek (máj is!) vizsgálata, a herék vizsgálata, a rectalis és kismedencei vizsgálat) Labor (vérkép, vizeletvizsgálat, széklet okkult vér, vese és májfunkció) Alap képalkotó vizsgálatok: mellkas, has, kismedencei CT De: felesleges, túlzott további vizsgálatok (pl. endoszkópiák) indokolatlaul NEM!! Endoscopia: csak panasz, tünet, vagy laboreltérés orientáltan végezzük PET: esetek kb. 25-50 %-ában mutatja ki a primer tumort (+ staging) De: fej-nyak tumor, tüdő: 45% Tumor marker: Önmagában nem, (nem differenciál) Kiv: csírasejtes markerek (AFP, βHCG) extragonadalis csírasejtes daganat Szérum PSA
A fenti módszerekkel a primer tumort az esetek nagyobb részénél végül sikerül kimutatni, azonban a diagnózis felállítása önmagában nem javítja a túlélési eredményeket, emiatt nem csak időspórolás céljából, hanem költség-hatékonysági szempontból is mindig mérlegelni kell a kivizsgálás erőltetését! Gén expressziós profil vizsgálatok: 75-85%-os specificitás De: nem ismert a prognosztikus és prediktív értékük vagy hogy a primer tu. specifikus terápia javítja-e a PFS/OS-t.
Patológiai felosztás-jól és közepesen differenciált adenocarcinoma (50%) -rosszul differenciált carcinoma (ideértve az alacsonyan differenciált adenocarcinomát)(30%) -laphámrák (15%) -differenciálatlan tumor (5%) -neuroendokrin differenciációt mutató carcinoma, lymphoma, csírasejtes , melanoma, sarcoma, embryonalis cc
Kedvező klinikopatológiai csoportok-Középvonali elhelyezkedésű rosszul differenciált carcinoma (extragonadalis csírasejtes tumor); -Peritonealis papilláris adenocarcinoma nőknél; -Nőbeteg axilláris nyirokcsomóáttéttel (adenocarcinoma); -Laphámrák a nyaki nyirokcsomókban; -Rosszul differenciált neuroendokrin carcinoma; Jól differenciált neuroendokrin tumor -Osteoblastos csontáttétek emelkedett PSA-val férfi betegnél; -Izolált inguinalis nyirokcsomóban lévő laphámáttét; -Monolokalizált, kis, potenciálisan reszekálható tumor;
KezelésUgyanúgy kezelendők, mint az azonos szövettanú (equivalens), azonos stádiumú ismert primer tumorok Ugyanolyan várható eredmények
Kedvezőtlen klinikopatológiai csoportAdenocarcinoma áttét máj vagy egyéb szervekben Nem papilláris malignus ascites (adenocarcinoma) Multiplex agyi áttétek (adenocarcinoma vagy laphámrák) Multiplex tüdő/pleura áttétek (adenocarcinoma) Multiplex csontáttétek (adenocarcinoma)
Kezelés-Reális cél a tünetek csökkentése és az életminőség megtartása
-Szerény túlélés hosszabbítás Szisztémás kezelés vagy BSC
-Alacsony toxicitású, nem megterhelő, relatíve kényelmes kemoterápia első vonalban
-Másodvonalbeli kezelés nagyon megfontolandó
-Leggyakoribb kombináció: 3 hetente paclitaxel+carboplatin, cisplatin+gemcitabine, vagy cisplatin+etoposid.
memorize

 

Question Answer
Gastrointestinalis stroma tumor (GIST)
PatológiaGI traktus leggyakoribb sarcomája Interstitialis Cajal sejtek prekurzorából ered Leggyakrabban gyomor, vékonybél. 95% CD117/KIT pozitív (IHC) Exon 9 és 11 mutációk (KIT aktiváló mutáció)
Epidemiológia1.5/100000/év
Lokalizált betegség kezeléseEgyetlen kuratív terápia: műtét,R0 reszekció
Prognosztikai faktorokprimer tumor mérete és elhelyezkedése tumor ruptura osztódási ráta (mitózis/50 hpf) mutációk
Előrehaladott betegség kezeléseMűtét szerepe háttérbe szorul
Szisztémás kezelésimatinib mesylat (Glivec) 400 mg /nap Progresszió esetén 800 mg/nap Exon 9 mutáció esetén kezdő dózis 800 mg Imatinib rezisztencia/intolerancia: sunitinib Új terápiás lehetőség harmadvonalban: regorafenib
Adjuváns terápiaNagy kockázatú esetekben adjuvans Glivec terápia javasolt a kiújulás megelőzésére. Ennek javasolt időtartama 3 év (költségek??). Előtte mutációanalízis szükséges (PDGFRA D842V mutáció: nem érdemes adjuváns kezelést adni!!
memorize