Create
Learn
Share

13. Szupportáció

rename
zirimupu's version from 2017-04-28 09:49

Section

Question Answer
DefinícióA szupportív terápia célja a kemoterápia mellékhatásainak kivédése, kezelés, annak érdekében, hogy a kemoterápia hatékony dózisait tudjuk tartani. „ Ami a kezelés során félresiklott, elromlott, hozzuk helyre!”
Hányinger, hányásElőfordulás: A betegek kb. 70-80 %-nál fordul elő. 
Megjelenése és a súlyossága függ:  KT emetikus kockázatától (milyen gyógyszer, milyen dózisban, milyen „ütemben”, hogyan beadva). Betegtől (kor, nem, komorbiditás, más gyógyszerek, dohányzás, alkohol fogyasztás)  Ez következményes anticipátoros hányást idéz elő a betegek 10-44%-ban. 

Felosztás: 1. Akut (24 óra) 2. Késői (120 óra) 3. Anticipátoros 4. Áttörő ( breaktrough)- antiemetikus profilaxis ellenére 5. Terápia-refrakter.
Gyógyszerek: erősen emetogén (90 % feletti): Cisplatin, Cyclophosphamide (>1500 mg/m2) Dacarbazine. Minimális (10 % alatti): Bleomycin, Fludarabine, Methotrexat, Vinblastin, Vincristin, Vinorelbine.
A hányás-hányinger patomechanizmusa: a kemoterápia és a kemoterápiás trigger zóna interakciója számos neurotransmitter kiáramlását idézi elő, ezek aktiválják a hányás központot. Számtalan neuroreceptort identifikáltak az area postrema körül és a GI traktusban: dopamin, szerotonin, hisztamin, noradrenalin, apomorphin. Úgy tűnik, hogy nem egyetlen neurotransmitter felelős a kemoterápia okozta hányás kiváltásáért.  A szerotonin (5HT3) receptoroknak az akut hányás pathophisiológiájában tulajdonítanak nagy szerepet.

Hányás-hányinger kezelése:  eddigi eredmények: 1. A hányinger és hányás kezelése szignifikánsan javult az első generációs SRA (dolasetron, granisetron, ondasetron,tropisetron) +steroid kombinációk megjelenésével 2. A betegek 50%-ban nem hatékonyak 3. Nem megoldott a késői ( 1-5 nap) h-h. terápiája 4. A második generációs SRA ( palonosetron) és az NK1 receptor antagonista ( aprepitant) bevezetése tovább javította az eredményeket. 
Egyéb antiemetogen hatású szerek: 1. Metoclopramide: Cerucal 2. Butyrophenonok: Haloperidol 3. Phenothiazinok: Torecan 4. Cannabinoidok 5. Benzodiazepinek (lorazepam, alprazolam, olanzapine-Zyprexa) 6. Antihistaminok (diphenhydramine).
Hányás-hányinger kezelése mindennapi gyakorlatban: 1. Serotonin antagonisták ( ondansetron, granisetron) +- steroid 2. NK1 receptor antagonista ( Emend- aprepitant) 3. Egyéb hányáscsillapítók (Cerucal (metoclopramid), Haloperidol, Torecan ( tietilperazine), benzodiazepinek- Frontin, Xanax
HasmenésA hasmenés súlyossági fokozatai:
- 1.fokozat: < 4 széklet naponta, több mint átlagosan
- 2. fokozat: 4-6 széklet naponta, több mint átlagosan, A mindennapos tevékenységet nem befolyásolja
- 3. fokozat: >7 széklet naponta. Kórházi ellátás, i.v folyadékpótlás, a mindennapos tevékenységet befolyásolja
- 4. fokozat: életet veszélyeztető következmények
- 5. fokozat: halál

A hasmenés kezelése:
- Grade 1 magától rendeződik.
- Grade 2:  szájon át történő folyadékpótlás, adszorbensek: széntabletta, bélmotilitást csökkentők: Loperamid
- Grade 3-4: (jelentős folyadékveszteség, elektroliteltolódást okozó, elhúzódó formáknál): hospitalizáció,  parenteralis folyadékpótlás, elektrolitok pótlása, adszorbensek, bélmotilitást csökkentők, somatostatin analógok, sz.e. antibiotikum
NeutropéniaGrade 1: < 2,000; Grade 2: < 1,500; Grade 3: < 1,000; Grade 4: < 500
A csontvelő „raktáraiban” lévő sejtek 8-10 napig biztosítják a megfelelő sejtszámot a perifériás vérben  A kemoterápiák neutropeniás hatása, a nadír kb. a kezelést követő 7- 12. napon jelenik meg. A csontvelő teljes regenerációja a 21-28. nap között következik be.

Neutropenia kialakulásának okai:
1) gyógyszer függő tényezők (a gyógyszer fajtája, a gyógyszer alkalmazott dózisa, a gyógyszer beadási üteme, kemoterápiás protokoll, a terápia időtartama, megelőző terápiák milyensége)
2) beteg függő tényezők, melyek növelik a febrilis neutropenia kockázatát:  Magas kockázat: 65 év feletti kor; Emelkedett kockázat: előrehaladott stádium, korábbi lázas neutropénia, GCSF hiánya;  Egyéb tényezők: alacsony tápláltsági fok, rossz általános állapot, női nem, alacsony HGB ( <12 g/dL), társbetegségek (kronikus máj,vese, kardiovasc.)

Primer Febrilis Neutopenia profilaxis CSF adásával
Neutropenia terápiája: 
- CSF adása nem javasolt: afebrilis neutropeniában, rutinszerűen febrilis neutropenia kezelésére az antibiotikus terápia kiegészítéseként 
- CSF adása javasolt: Elhúzódó (>10nap) neutropenia, extrem neutropenia (<0,1), >65 év, progrediáló betegség, pneumonia, hypotensio, sepsis, invaziv gombás infekció, hospitalizáció a láz fellépésekor
- Másodlagos FN profilaxis CSF adásával: az első kemoterápia után kialakult komplikált neutropenia esetén. Gyógyszerek: Filgastrim, Pegfilgastrim, Molgamostrim, Sargamostrim.
Granulocyta colonia stimuláló hatásmechanizmus: a funkcionális neutrophil granulocyták termelését és felszabadulását szabályozzák a csontvelőben. A periferiás vérben 48 órán belül növelik a neutrophil granulocyták számát, emiatt általában 2 nap kell a fehérvérsejt szám emelkedéséig. Őssejteket mobilizálnak a csontvelőből a periferiás vérbe.
A pegfilgrastim kiürülése önszabályozó, a normális tartományba visszatérő neutrofil számmal függ össze.
Lázas neutropenia: G4 neutropenia+ha a hónaljban mért testhőmérséklet 38,5C fölé emelkedik több, mint 1 órán keresztül. Antibiotikus, sok esetben antimikotikus kezelés adása indul. Életveszélyes állapot alakulhat ki.
AnémiaKemoterápiát kapó szolid tumoros betegeknél magas az anémia előfordulásának aránya: SCLC, ovarium, emlő, NSCLC, fej-nyak, colon.
Tumoros betegek anémiája a WHO és a NCI szerint: előfordulása és súlyossága a betegség típusától, idejétől és a tumor ellenes terápia intenzitásától is függ.
beosztás WHO (Hb g/dl) NCI (Hb g/dl)
0 (normál) >11 WNL
1 (enyhe) 9.5–10.9 10.0–WNL
2 (közepes) 8.0–9.4 8.0–10.0
3 (súlyos) 6.5–7.9 6.5–7.9
4 (életet veszélyeztető) <6.5 <6.5.

A tumoros betegek anémiája több okra vezethető vissza: Vasanyagcsere zavara Csontvelő infiltráció Haemolízis Vas/ B12/ folsav hiány Vesekárosodás Vérveszteség Myeloszupresszió kemoterápia és/vagy sugárterápia A tumor maga.

Tumoros betegek anémiájának kezelési lehetőségei: kezelés nélkül (60%), eritropoetin (18%), transzfúzió 15%, vas (7%).
- Transzfúzió: Akut, súlyos anémia sürgősségi kezelésére ajánlott (Hb < 8g/dl). Azonnali a hatás, de átmeneti és kiszámíthatatlan. Mellékhatások: infekció (hepatitis), immunszupresszió, haemolysis, vas túltelítés, a transzfundált vörösvérsejtek funkciója károsodott lehet és rövidebb a túlélési idejük, csökkenő donor pool, betegnek, orvosnak egyaránt nem kényelmes.
- Erythropoetin: Erythropoesis szabályozása: Vese HIF-1: Hypoxia-Inducible Factor-1 pVHL: Von Hippel-Lindau protein -> Erythropoetin--> csontvelő-->vvt--> keringő vvt---O2--> vese....
Erythropoetin: Hatásmehanizmus: BFU-E (Burst-Forming Unit-Erythroid) -> CFU-E (Colony-Forming Unit-Erythroid) -> Erythroblasts -> Reticulocyte -> vvt.
Epoetin előnyei a transzfúzióval szemben: enyhe-közepes mértékű anémiánál már adható, kiszámítható, egyenletes Hb szint növekedést eredményez, jobb életminőséget biztosít a magasabb Hb szint fenntartásával, jól tolerálható, adása kényelmesebb, egyszerűbb

Anaemia kezelése EORTC guidelines szerint:  Az EPO kezelés elindítása javasolt 10 g/dL Hb alatt. 9 g/dL Hb alatt transzfuzió mérlegelése +EPO. Norm Hb esetében nem javasolt (profilaktikusan). Oralis Fe nem javasolt, iv. Fe pótlás szükséges. A target Hb csak 12 g/dL lehet, ezt követően individualizált fenntartó adag. 1,6X növekszik a thromboembolia rizikója. Nem javasolt EPO adása anémiás tumoros betegnek, ha nem kapnak kemoterápiás kezelést. Hb szint gyakori monitorozása javasolt.

Anaemia kezelése erythropetinnel Magyarországon: nem kuratív célú kemoterápiás kezelésekhez. Fontos a Fe hiány rendezése a terápia indítása előtt. 4 hét után, ha nem emlkedik a HGB, dózis emelés szükséges. Adjuváns kezelés mellé nem adható, csak áttétes betegeknek nem kuratív célú kemoterápiás kezelésekhez.
Trombocytopenia Vérzést okozhat, halasztani kell a kemoterápiát.
Terápia: thrombocyta koncentrátum
- terápiás pótlás: thrombopenia + vérzés
- preventív pótlás: „stabil” beteg esetén <5-10G/l thr. Lázas állapotban 10-20G/l thr.

Thrombopoetin: nemzetközi vizsgálatokban egyelőre, mindennapi gyakorlat részét nem képezi. Thrombózist okoz
CardiotoxicitásAntraciklinek (arrythmia, cardiomyopathia); Cytoxan: haemorragias myocarditis (pericardialis folyadékgyülem); Paclitaxel: arrythmia, EKG rendellenességek, myocardialis ischemia; Docetaxel: folyadékretenció, melyet a szteroid prevenció is fokoz; Trasztuzumab: önmagában is cardiotoxikus

Kivédés: szívbetegeknél ne alkalmazzunk cardiotoxikus szert. Cardioxan (DEXRAZOXANE) adása antracyklin infuzió előtt.
Terápia: kardiológus által javasolt gyógyszerek, mint Ca antagonista, ACE gátlók. Az alkalmazott kemoterápia kihagyása javasolt.
MucositisFej-nyak tumorok sugárterápia: 85-100%. Ős sejt transzplantáció: 75-100%. Szolid tumorok kemoterápiája: 5-40%.

Nyálkahártya eltérések a szájüregben és a GI traktusban: nyálkahártya pusztulás kiterjedhet az egész GI rendszerre. Emiatt súlyos mellékhatások jelentkeznek (felülfertöződés, fájdalom, folyadék és táplálék felvétel akadályozottsága), melyek addicionális kezelést igényelnek (parenterális táplálás, fájdalomcsillapítás), növelve a kórházi tartózkodást és a költséget.

A mucositis: a cytotoxikus kemoterápia vagy radioterápia súlyos mellékhatása lehet: nagymértékben befolyásolja a betegek életminőségét. A fájdalom miatt - sok beteg opiátok használatára szorul: az opioid fájdalomcsillapítók hányingert, szedációt, konfuziót, székrekedést okozhatnak. A szájüregi sores, evési, ivási, nyelési, beszéd nehezítettséget okoz. A betegek gyakran szorulnak parenteralis táplálásra. A szisztémás infekciók veszélye nagy– főleg a neutropenia idejében anti-infectiozus kezelés vagy megelőzés indokolt. Hospitalizáció válhat szükségessé. Negatívan befolyásolhatja a terápia hatékonyságát és a prognózist.

A szájüregi mucositises betegek tünetei: kifejezett, súlyos fájdalom és dyscomfort érzés. Étkezési, nyelési, ivási és beszéd nehezítetteság. Infectio veszély.

Mucositis okai:  általában a sugárkezelés második hetében jelentkezik, majd fokozódik, a sugárterápia fennállta után még 2-3 hétig tart. Kemoterápia: 5-FU, bleomycin, doxorubicyn, methotrexate. Általában a 3. napon keletkezik, kezelés után 1 hétig tarthat. Korai tünet: érzékenység hidegre, melegre, citrusokra. Az oralis mucositis a GI traktus ulceratiojának bevezető tünete lehet.

Kezelési lehetőségek: preventiv és folyamatos szájhigiéne! Alkohol, dohányzás kerülése, pépes étrend. Helyi kezelés (antifungális kezelés: nystatin oldat valamint borax-glycerin alkalmazása, védő-gél).
Az Amifostin (Ethiol) a sugárhatásra jelentkező szabad gyökök megkötésével radioprotektív hatású, csökkenti az acut mucositis és késői xerostomia előfordulását. 500 mg iv naponta a kezelések előtt 6-7 héten át. Súlyos mucositis esetében szisztémás antibiotikus, antimikotikus, antivirális kezelés válhat szükségessé.
Enterális glutamin pótlás. Laktóz- és gluténmentes. Magas glutamin-szükséglettel rendelkező betegek táplálására kemo- és radioterápia következtében kialakult mucositis, trauma, égés vagy sebészeti beavatkozás, bélrendszeri megbetegedések (pl. Crohn betegség, fekélyes vastagbél-gyulladás). Kiegészítő táplálás céljára. Javasolt adagolás felnőttek számára: napi 2-3 tasak, 5 napig. Daganatos betegek esetében alkalmazását 3-5 nappal a kemo- vagy radioterápia előtt kell elkezdeni és a terápia befejezése után legalább 5 napig vagy a panaszok megszűnéséig kell folytatni. Elsősorban orális táplálásra.

A mucositis kezelése: gyakori szájöblítés, fogmosás, B-carotin, sucralfat, pilocarpin-hidroclorid (Salagen), gelclair, susp.anaesthetica, nystatin, ketokonazol, glutamin. Súlyos esetben hospitalizáció és parenterális táplálás. Erős fájdalom esetében opioid fájdalomcsillapítás.

Új kezelési lehetőségek a mucositisben: Palifermin: rekombinans human keratocyta növekedési factor, amely a KGF receptorhoz kötődik. Hatása: stimulálja az epithelialis sejtproliferaciót, differenciációt és migrációt, regulálja a cyoprotektive mechanizmusok. 36%.al csökken a súlyos mucositis, kevesebb opioid használat, rövidebb ideig tartó mucositis, 38%.al jobb nyelés és ivás  Vizsgálják a GCSF, GM-CSF hatását (szájöblítő), IL11 hatását.
memorize