Create
Learn
Share

10. Sürgösség az onkologiában

rename
zirimupu's version from 2017-04-26 17:53

Section

Question Answer
LÁZAS NEUTROPENIA
Definícióha a szájban mért hőmérséklet >38.3 C°, vagy két mérés > 38C ° 2 h belül és a neutrophil szám (ANC) < 0.5 x 109 vagy <.
Legsúlyosabb szövődménye a kemoterápiának. Nagyon komolyan kell venni, a beteget edukálni kell!
8/1000 betegnél fordul elő, 10% az in-hospital mortalitása, költségei 13500 E a nyugati országokban
Kemoterápiás regimek neutropenia kockázata High risk: >20%.  Intermediate risk: 10%-20%.  Low risk: <10%.
Egyéb addicionális faktorokidős kor, korábbi neutropenia, GCSF gátló, ECOG státusz, cardiovascularis állapot
MASCC scoreDaganatos betegség: nincs, vagy enyhe tünet: 5 
Daganatos betegség: moderat tünet: 3 
Daganatos betegség: súlyos tünet: 0 
Nincs hypotensio: 5 
Nincs COPD: 4 
Solid tumor/lymphoma nincs gomba infekció: 4 
Nincs dehidráció: 3 
< 60 év: 3 
Nincs láz (megelőzően) 3 
>21 low risk
MegelőzésG-CSF terápiával. Ha a neutropenia kockázata > 20 % kötelező felírni!  (intermendiate risk betegnél (10-20% között) a beteg ált. állapotát társbetegségeit figyelembe kell venni)  Mellékhatásokat a G-CSF-nél, fontos a beteggel ismertetni!
EllátásFizikális vizsgálat: bőr, szájnyálkahártya (aphta), tüdő, has, végtagok, perinealis régió, oropharynx, KIR 
Vérvétel: CRP, vérkép, vesefunkció, májfunkció, alvadási paraméterek (DIC veszélye), vizelet, 
Széklettenyésztés. Mellkas rtg. Sepsist fel kell ismerni! 
Terápia MASCC score alapján
High risk– azonnal széles spektrumú antibiotikum terápia (imipenem, meropenem--carbapenemek) vagy cephalosporinok– cefepime, ceftazidine, Gram negatív esetben bétalaktám antibiotikum kell, aminoglikoziddal kombinálva.
Low risk: per os antibiotkum terápia: moxifloxacin, ha nem oldódik a láz akkor parenterális antibiotikumra kell váltani 2 nap múlva  Hemokultúrát minden esetben venni kell és gombafertőzésre is gondolni kell!
Ha a beteg láztalanná válik 48 h belül akkor per os antibiotikumra lehet váltani, ha a neutrophil száma > 0.5x10 n, 
Ha a beteg 48 h túl is lázas, akkor az antibiotikumot rotálni kell, glycopeptidet adunk hozzá, vagy ha eddig nem imipenemet kapott akkor arra váltunk.
TUMOR INDUKÁLTA HYPERCALCAEMIA
Leggyakoribb előfordulástüdőrákban 27%; emlőrákban 25%; myeloma multiplexben ~ 7.3%
OkaiCsontáttét. Daganat által termelt parathormon releted peptid.
Patomechanizmusocteoclast aktivitás emelkedik, vagy csontmetasztázis miatt, vagy anélkül (PTH releated peptid)
Ca értékeiCa albuminhoz kötött, emiatt a korrigált seCa értéket kell alapul venni. Normál értékek: nők: 2.22-2.54 mmol/l,  ffi: 2.25-2.57 mmol/l. Korrigált seCa=mért seCa – (0.02 x albumin (g/L)) +0.08.
Ha korrigált érték 3.49 mmol/L fölé emelkedik akkor tünetekkel kell számolni.
Tüneteihányinger, hányás; fáradság; exsiccosis - > beszűkült vesefunkció;  obstipáció -> ileus; kardiális tünetek QT rövidül -> arrithmia
1
Ellátásavolumenpótlás, i.v. bisphosphonat. Elsődleges a volumenpótlás (Salsol) 2-3 liter naponta addig amíg a beteg el nem kezd inni  Furosemidet nem kell adni! Ha kardiálisan nem bírja a folyadékpótlást lehet  i.v. bisphosphonatok: panidronat, zoledronat.

Bisphosphonatok:
Zoledronsav: gyorsabban hat mint a pamidronát és hosszabban is! (gyorsabban be is tudjuk adni kb. 15 perc alatt) 
Hatásmechanizmus: pontosan nem ismert. A mineralizált csont hidroxiapatit kristályaihoz kötődnek -> csontfelszívódás gátlás ->osteoclast gátlás.  Csotreszorpciót (osteoblast proliferációt) is gátolják, ami daganatproliferáció gátló.

Biszfoszfonátokon kívűl: 
- Kortikoszteroidok: csak hormonérzékeny daganatok lymphomák, prostat daganat, emlődaganat (a bélből való felszívódást gátolják) 
- Calcitonin: octeoclast receptorhoz direkt kötődik, nagyon gyorsan normalizálja a se Ca-t (2-3 nap alatt  bisphosphonat csak kb 7 nap alatt) (drága 3x / day, 2 napon keresztül) 
- Denosumab: RANK-RANK ligand gátló (RANK + RANKL = osteoclast aktivitás)
VENA CAVA SUPERIOR SZINDRÓMA
Vena cavajobb pitvar és két vena innominata között helyezkedik el. Alsó vége a jobb pitvarba belelóg (pericardiumon belül van) vékony falú, 6-8 cm hosszú, relatíve jól rögzített: sternum, trachea, jobb főbronchus, aorta, arteria pulmonalis veszi körül.
KialakulásaMediastinum folyamata hamar összenyomják az eret, melynek az alapvető feladata a fej, nyak, vállak, felső végtagok vénás drenageja. Emelkedik a vénás nyomás, fej, nyak duzzadttá, a conjuctiva belövellté válik, a beteg fullad, anoxias, köhög, arca plethorás.
DiagnózisFizikális vizsgálat alapján könnyű a diagnózis, de CT/MRI, Doppler UH kell!
EllátásLeggyorsabban a sugárterápia hat:  3-4 Gy frakcióval a mediastinumra és hilusra, tünetek 8-12 Gy leadása után javulnak (már ha sugárérzékeny a daganat, és daganat okozta a vena cava superior syndr-t). Ha nem javult a sugárkezelésre további sugérkezelésnek nincs értelme (thrombus okozza? bypass,  thrombolysis)
GERINCVELŐ KOMPRESSZIÓ
A metasztatikus beteg 1-5 %-ban alakul ki gerincvelő kompresszió. Általában csontáttétek okozzák, gerincvelő áttétekből ered (leginkább tüdő, prostata, vese, emlő). Leggyakrabban a háti szakasz érintett (70%), ezt követően a lumbosacrális (20%) és a nyaki gerinc (10%).
PatomechanizmusCsigolyák csontvelőjében jó a vascularizáció -> daganatsejtek kitapadnak -> epidurális térbe terjednek -> theca zsákot összenyomják -> vénás plexust komprimálják -> lokális hypoxia -> vasculáris permeabilitás nő -> interstitialis oedema -> nő a nyomás -> ischemia, infarktus. 
Más esetben a csont kortikálisát destruálják, a csontfragmentumok benyomulnak az epidurális térbe.
Tünetek90% gerincre lokalizálódó gyöki jellegű fájdalom. Érzéskiesés, motoros-és szerozos tünetek jelentkeznek, irreverzibilis lesz 24 órán belül, meg kell oldalni!!!
Diagnózisgold standard MRI: T1 súlyozott képeken csökkent jelintenzitás, T2 felvételeken magas jelintenzitás
EllátásCél: normális neurológiai funkció helyreállítása, dekompresszió, fájdalomcsillapítás, csont stabilizálása 
1. nagy dózisú dexamethason: 100 mg 
2. sugárkezelés 
3. műtét (utóbbi kettő egyenértékű).
Sugárkezelés:  sugármezőnek magában kell foglalnia az alatta ill. a felette lévő csigolyákat is. Egy ülésben lehetőleg 6-8 Gy, de a gold standard a 3x10 Gy. Sugárterápia mellé nagy dózisú dexamethasont adunk!
Műtét:  gyorsan kialakuló paraparesist 9 h-n belül meg kell műteni, a lassan kialakuló esetben (24-48 h alatt) 7 napunk van a folyamat visszafordítására. 
Gerincvelő előtti tumorok: csigolyatest rezekció
Gerincveló mögötti: posterior laminectomia 
A két kezelési modalitás– műtét vagy sugár– között figyelembe kell venni, hogy a primer daganat sugárézékeny-e.
1
KOPONYAŰRI NYOMÁSFOKOZÓDÁS
ElőfordulásLehet primer (glioblastoma) ill. metasztázis az agyban (emlő, melanoma, vese, tüdő– kissejtes tüdőrák esetén a koponyát profilaktikusan be szoktuk sugarazni)
TünetekEpileptiform görcsrohamok, hemiparesis, aphasia, látótérkiesés.
DiagnózisCT/ MRI (MRI-t mindig kér az idegsebész!)
EllátásSürgősségi ellátást kíván, ha p > 20 Hgmm. Műtét vagy sugársebészet gamma kés. Sugárkezelés (10x3 Gy). Esetleg kemoterápia: vér-liquor gát a gátja a dolognak.
Ex-juvantibus: nagy dózisú szteroid 40-100 mg dexamethason, Mannisol 1-1.5 g/kg 20%-os oldatban
HYPERURIKEMIA, TUMOR LYSIS SZINDRÓMA
PatomechanizmusOnkológiában a masszív tumor lysis okozza, elsősorban nagy tumor tömegnél fordul elő. Magas K, húgysav és foszfát szinttel jár. A magas se húgysavszint renális tubuláris és renális vazokonstrikcióhoz vezet -> akut veseelégtelenség lehet a következménye.
EllátásElsősorban parenterális folyadékpótlás. Vizelet alkalizálás– acetazolamid, vagy bikarbonát, de csak azoknál akiknek a vizelet pH < 7.
 Célszerű nagy tumortömeg esetén a kemoterápia előtt 2-3 nappal 300-600 mg Miluritot (allopurinol) adni és az első két hétben ezt folytatni.
SIADH –SYNDROME OF INAPPROPRIATE ADH
KritériumaiHyponatraemia, Hypoozmotikus plazma, Hyperozmotikus vizelet, Hypernatraemiás vizelet
Főleg kissejtes tüdőrákban fordul elő. Primer ADH termelés van, a szervezet Na tartalma norm., az EC térfogata csak min. mértékben növekedett, hyperaldoszteronizmus nincs.
EllátásFügg a Na szinttől, a beteg szimptomatikus-e, akut-e a szindróma < 48 h?, kreatinin clereance.
Ha pótolni kell: Na 0.1 mEq/h; 3% hypertoniás sóoldat; kacsdiuretikumok adása; folyadék megszorítás; vazopresszin 2 receptor antagonista (conivaptan, tolvaptan).
memorize